為慶祝第5個中國醫(yī)師節(jié)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)病歷書寫基本要求，天水市第三人民醫(yī)院積極開展2023年上半年病歷質(zhì)量評比活動。
6月6日下午，醫(yī)院抽調(diào)馬元業(yè)、周東林、馬素杰、胡春霞、穆小梅、金毅瓊、羅亮7名醫(yī)生組成評審小組，隨機抽調(diào)每位醫(yī)師2023年4月份歸檔病歷各1份，共計52份，現(xiàn)場進(jìn)行評比打分。
此次病歷質(zhì)量評比活動本著公開、公平、公正的原則，嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范及醫(yī)院要求，主要從病歷基本書寫要求、病案首頁、入院病歷主訴、現(xiàn)病史、既往個人家族史、體格檢查、精神檢查、輔助檢查、首程記錄、病程記錄、知情同意書、出院記錄等方面進(jìn)行評比。
14日下午，醫(yī)務(wù)科組織病歷評比及反饋總結(jié)大會，醫(yī)院全體臨床醫(yī)師參加會議，由醫(yī)務(wù)科候?qū)幐笨崎L進(jìn)行反饋，首先公布了評比結(jié)果，總分排名前三的醫(yī)師是穆小梅、王桃桃、孫璐，并對總分低于95分及后三名醫(yī)師進(jìn)行了公布；其次匯總評審醫(yī)師在評審過程中發(fā)現(xiàn)的問題，既有個別書寫內(nèi)容，如治療單標(biāo)識、現(xiàn)病史演變邏輯項目簽字記錄等個性問題，也有書寫過程中的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、精神檢查、摘要、首次病程記錄、病程記錄等共性的問題，同時提出具體要求和改進(jìn)措施；最后將本次病歷評比過程中兩份典型病歷的書寫細(xì)節(jié)進(jìn)行了展示，共同發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，進(jìn)行現(xiàn)場點評。
王剛平副院長在總結(jié)講話中指出，本次病歷評比發(fā)現(xiàn)的問題較為普遍，體現(xiàn)出臨床醫(yī)師對病歷書寫不夠重視，上級醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師及終末質(zhì)控過程還存在一定的問題，相關(guān)核心制度落實不到位，在未來工作中，各科室要不斷加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強醫(yī)師責(zé)任意識，嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行門診及住院病歷的書寫，不斷加強醫(yī)療質(zhì)量管理，相關(guān)部門要積極落實三級醫(yī)師查房、危急值報告、值班記錄等相關(guān)制度，后期不斷加強培訓(xùn)制度與考核機制，切實提高患者滿意度。
病歷書寫基本規(guī)范與管理制度是十八項醫(yī)療核心制度之一。病歷質(zhì)量評比活動是落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、診療技術(shù)操作規(guī)范和護(hù)理常規(guī)、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要舉措。通過定期開展病歷質(zhì)量評比活動，能夠?qū)Σv書寫中暴露出來的問題進(jìn)行認(rèn)真梳理和深入分析，針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)及時改進(jìn)，提高病歷整體書寫水平，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，不斷督促提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和執(zhí)業(yè)能力。（劉亞亞 供稿）
（新聞來源：天水市第三人民醫(yī)院 轉(zhuǎn)載：李俊鋒）
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