醫(yī)改重頭戲來了
——我省全面推開公立醫(yī)院綜合改革解讀
甘肅日報(bào)記者宜秀萍 實(shí)習(xí)生姜斯佳
公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是解決群眾看病就醫(yī)的主戰(zhàn)場。與之相對應(yīng)，公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的“重頭戲”和難啃的“硬骨頭”，也是決定醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。8月24日，省政府新聞辦召開新聞發(fā)布會(huì)，宣布從8月26日零時(shí)起，省級15家公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外），實(shí)行零差率銷售，新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也同步實(shí)施，8月底前，我省11個(gè)非國家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)市州也將全部取消藥品加成。至此，我省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將徹底告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”的時(shí)代，醫(yī)改重頭戲全面唱響。
患者負(fù)擔(dān)總體不增加
公立醫(yī)院綜合改革全面推開后，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)會(huì)增加嗎？這是公眾最關(guān)心的問題。當(dāng)天的新聞發(fā)布會(huì)上，省衛(wèi)計(jì)委、省發(fā)改委有關(guān)負(fù)責(zé)人對此均給出了明確的答案：改革后，患者負(fù)擔(dān)總體不會(huì)增加。
據(jù)介紹，實(shí)行藥品加成是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期國家為彌補(bǔ)政府投入不足等出臺的政策，即允許公立醫(yī)院在藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)銷售。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中，該政策曾經(jīng)發(fā)揮了積極作用，但隨著形勢的發(fā)展變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為顯現(xiàn)，成為看病貴的原因之一。取消藥品加成，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為的突破口，也是公立醫(yī)院綜合改革必須解決的首要問題。
“全部取消藥品加成，核心是破除‘以藥補(bǔ)醫(yī)’的傳統(tǒng)機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。”省發(fā)改委副主任陳波解釋，調(diào)整后的《甘肅省省級醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格（2017版）》醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由原來的1萬余項(xiàng)減少到8408項(xiàng)，分為三類項(xiàng)目管理。第一類為基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共計(jì)8014項(xiàng)；第二類為市場調(diào)節(jié)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共計(jì)390項(xiàng)；第三類為特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共計(jì)4項(xiàng)。
此次調(diào)整針對的主要是第一類基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其中提高了診療、護(hù)理、手術(shù)（5090項(xiàng)）、治療等項(xiàng)目價(jià)格共計(jì)6113項(xiàng)，降低了檢查、檢驗(yàn)共計(jì)1231項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，對長期病患者的康復(fù)類、神經(jīng)類、血液透析等670項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目未進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整后，大型儀器檢查價(jià)格平均降低8.3%；檢驗(yàn)平均降低19.7%；護(hù)理平均增長89.9%；手術(shù)按級別平均增長43.8%（除麻醉、輔助操作部分）；治療平均增長19.8%。
陳波介紹，為驗(yàn)證價(jià)格改革方案的合理性，省發(fā)改委抽取了省管醫(yī)療機(jī)構(gòu)前20個(gè)病種700份病歷進(jìn)行病種費(fèi)用測算，調(diào)整后病人住院費(fèi)用整體有所下降，公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用水平相對穩(wěn)定，未增加患者負(fù)擔(dān)。
“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付銜接、財(cái)政適度補(bǔ)償、醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)換等改革將同步實(shí)施，無縫對接，確保群眾負(fù)擔(dān)總體不增加。”省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)計(jì)委主任郭玉芬表示，通過病歷驗(yàn)證、帶量測算、醫(yī)保資金承受能力測算，全省醫(yī)療費(fèi)用總量保持基本穩(wěn)定，患者總體費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕。但就每一位患者而言，由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，降低了大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格，增加了住院、護(hù)理、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目價(jià)格，每位患者因病種與個(gè)體存在差異，會(huì)有不同影響。如內(nèi)科住院病人，因藥品費(fèi)用占比較高，此次調(diào)整后個(gè)人看病費(fèi)用會(huì)有所下降；而外科病人因手術(shù)、護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目此次調(diào)整上漲，看病費(fèi)用就會(huì)有所增加。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)轿?
取消藥品加成后，補(bǔ)償能否到位是公立醫(yī)院改革順利推進(jìn)的重要保障，根據(jù)我省醫(yī)改方案，公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外）減少的收入，將通過價(jià)格補(bǔ)償75%、財(cái)政補(bǔ)償15%、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我消化10%三個(gè)渠道進(jìn)行補(bǔ)償，最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院補(bǔ)償由藥品加成、服務(wù)收入、財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道向服務(wù)收入、財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道轉(zhuǎn)變。
陳波介紹，我省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格改革借鑒了其他省份的成功經(jīng)驗(yàn)，全面收集省管醫(yī)院近3年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和測算，做到了一院一審核、一院一測算、一院一調(diào)整。這次醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整，增加住院診查、護(hù)理、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目價(jià)格，目的在于激發(fā)醫(yī)護(hù)人員不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平；降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格，目的在于抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度檢查，減輕患者負(fù)擔(dān)。省發(fā)改委篩選了9家數(shù)據(jù)較為準(zhǔn)確的省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行帶量測算，用2017版項(xiàng)目價(jià)格測算結(jié)果和實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行比對，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠補(bǔ)償?shù)轿弧?
“取消加成減少的合理收入，醫(yī)院自身要消化10%左右，這主要通過加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理，強(qiáng)化成本核算與控制，提高公立醫(yī)院管理水平來實(shí)現(xiàn)。”郭玉芬表示，2015年起，我省69個(gè)縣（市轄區(qū)除外）133家縣級公立醫(yī)院已全面推開綜合改革，慶陽、白銀、酒泉作為國家城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市，有序推進(jìn)各項(xiàng)改革工作。幾年來，各試點(diǎn)城市和縣級公立醫(yī)院在改革中積極探索，分級診療制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合、醫(yī)保支付方式改革和藥品采購“兩票制”穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作逐步擴(kuò)大，公立醫(yī)院的工作條件、設(shè)備更新、人才隊(duì)伍建設(shè)等方面有了很大改善，改革取得了階段性成效。此次在省、市層面全面推開公立醫(yī)院綜合改革，之前推行的分級診療、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)保支付方式改革和藥品采購“兩票制”等醫(yī)改政策，都將為取消藥品零差率政策的順利實(shí)施提供政策保障。
醫(yī)保基金可承受
公立醫(yī)院綜合改革全面推開后，醫(yī)保基金能否承受是改革能否成功的根本保障。陳波介紹，通過抽取2016年省直和蘭州市參保人員在9家省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部住院結(jié)算信息，依照甘肅省省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格（2017版）（測試版）等文件要求和標(biāo)準(zhǔn)，對全部住院結(jié)算信息按照全部取消藥品加成、執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行測算和對比分析，合理推測醫(yī)保基金實(shí)際支出和支撐能力變化情況。測算結(jié)果顯示，總體上，取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后，醫(yī)保基金支出略有增加，增幅為0.48%，但仍處于醫(yī)保基金可承受的范圍內(nèi)。調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按規(guī)定納入醫(yī)保支付報(bào)銷范圍，確保總體上群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)不會(huì)增加，但具體到某個(gè)服務(wù)項(xiàng)目或某項(xiàng)治療手段會(huì)有所不同。
郭玉芬表示，公立醫(yī)院綜合改革推開后，醫(yī)改相關(guān)部門將采取相應(yīng)的措施，加強(qiáng)監(jiān)測和監(jiān)管，嚴(yán)格將住院患者自付費(fèi)用控制在30%以內(nèi)，其中：不合規(guī)費(fèi)用比例省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在10%以內(nèi)，其他公立醫(yī)院控制在5%以內(nèi)。此外，省衛(wèi)計(jì)委繼續(xù)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“八八排隊(duì)”等行業(yè)監(jiān)管制度，推行醫(yī)療行為“千分制”管理，強(qiáng)化問責(zé)機(jī)制，強(qiáng)化相關(guān)指標(biāo)控制情況。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)行為，通過實(shí)施臨床路徑、處方點(diǎn)評等措施促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理診療。
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